病历书写一直是医务人员排除误诊、延误、漏诊等医疗纠纷要点之一。如今，病历要求逐渐提高，江苏省病历要求也细化到了每个细节，下文列出的是江苏省病历书写规范的主要内容，帮助大家更好地掌握相关知识。
1. 病历内容要求：病历纸规范，在病历纸左上角写明住院号、姓名、性别等基本信息，病历内容应包括病史摘要、检查、检验、诊断、治疗计划、注意事项等。
2. 病历书写要求：病历书写应规范、字迹工整、无涂改、无简写、无缩写、无多余勾画线，用语需准确简洁，符合汉字书写习惯，并注明各时间节点。
3. 病历签名要求：病历书写完毕后应及时签名，签名应注明医生姓名、职称、签名日期等。
4. 病历保存要求：病历应按照规定程序存档，保存时间一般为30年。病历需严密保密，不得泄露患者个人隐私。
江苏省病历书写规范细化到了每个细节，为了防止医疗纠纷和方便医患，医务人员需认真对待、严格按照规范书写病历。相信学会此项技能对于在医学领域工作的每一个人都十分重要。
江苏省病历书写规范，规范医生书写，保障医疗质量
江苏省病历书写规范是为规范医生书写病历，保障医疗质量而制定的。医生在书写病历时，必须按照规范要求，认真填写每一项内容，确保内容准确、完整和规范。那么，江苏省病历书写规范的具体要求是什么呢？
1.基本情况
填写个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业等信息。同时还要填写就诊时间、门诊号或住院号、地址等。
2.主诉
主诉是患者自述症状和病情的简单陈述，记录主诉应合理简洁，描述要明确准确，避免语言模糊，不可用缩略词代替完整词语。
3.既往史
既往史是指患者曾经有过的某种病史、疾病史、体格检查所见等。包括但不限于个人病史、家族病史、疫苗接种史等。其中疾病名称必须书写完整，如有缩写，必须附注全称，并依次注明诊治时间、地点、疗效、医生的姓名和单位。
4.诊断
诊断应准确明确，通过临床表现、实验室检查和影像学检查等多种方法，确定病因和病情。诊断内容应包括疾病名称、分型、分期、部位、病因等方面，避免用模糊、不具体的词语表达，确保顺序合理。同时，要遵循分类编码规则，如ICD-10、CID等。
5.治疗和处方
记录医生根据临床表现，病情及确定的诊断，作出的诊疗计划、治疗方法和医嘱内容。处方应包括药品名称、规格、剂量、用法、次数等，严格执行门诊、住院处方药品管理规定。
江苏省病历书写规范：避免看病被耽误的重要原因
正文：
江苏省病历书写规范是指在医学讲解、病情分析、临床诊断及治疗过程中，医生应按照规范性操作程序，客观、真实、精准的记录病人的疾病信息和诊疗过程。那么，病历书写规范究竟有多么重要呢？
一、病历书写规范能避免医疗事故
许多医疗事故起因都是由于医护人员书写病历不符合规范所导致。例如，有些关键信息被遗漏掉，或者使用了不规范的易混淆缩写，致使后续医生无法全面了解病人的情况，难以做出准确的诊断和治疗决策，从而耽误病情，甚至酿成重大的医疗事故。
二、病历书写规范能保护医生的合法权益
一部规范、完整、真实、准确的病历不仅有利于病人的治疗和病历调阅，同时也是医生权益的有力保障。在诊疗过程中，医生应仔细辨认患者的身份信息、标明就诊时间、亲自签字并加注年月日等关键信息，这样无疑能避免和减轻不必要的法律风险和纠纷。
三、病历书写规范能提高医疗服务水平
一份规范完整的病历，给医生提供了更多的病历信息，利于医生作出更准确的诊断并制定更优质的治疗方案，最终提高医疗服务的水平。同时，规范病历记录还能够对医疗行业进行全面的数据统计和分析，及时调整和完善医疗制度和政策，推动医疗行业的科学发展。
结语
遵守江苏省病历书写规范，不仅是医生行业的基本要求，也是对病人、医生以及医疗服务质量的负责任态度，更是做好医患关系建设的一份重要工作。
