病历书写是医生日常工作中一项重要的任务，不仅与患者的生命健康密切相关，更直接涉及医疗纠纷的产生和解决。因此，病历书写必须符合规范，保证其真实、准确、完整、清晰。那么，你是否掌握了这些病历书写基本规范呢？
一、书写须真实准确，不能有任何虚假记录，包括患者的基本资料、病程记录、医疗服务过程以及治疗费用等方面。尤其不能随意篡改、涂抹、修改患者病历，更不能编造虚假病情，以避免因病历造假而被追究相应的法律责任。
二、书写须完整清晰，重要信息不得漏记，文字需规范、易读、易懂，不得以生僻字、俚语、口语等代替常用词语或专业术语。医疗纠纷常由于一些细节地方，如手写潦草、字体模糊、无明确日期等而引发患者的质疑。
三、书写不得涂改删除，如有误需用“粗线划掉、正常横线”等方式进行修改，并把修改原因、时间等写明。因涂改、删除等造成的诸多麻烦甚至牵涉到医疗纠纷。
四、书写须规范化，文字以简洁明晰为要，专业术语须准确使用。例如，急诊科和外科都有许多细节方面，如影像学检查、特殊体征等，正确的记录方式可以避免语言上的歧义。
五、书写须及时更新完善，对患者治疗的每一阶段都应进行记录，把每个治疗事件的时间、场所、涉及医护人员等透彻记录下来。这一点可以帮助医生了解患者的病情进展、疾病趋势等情况，从而提高医疗质量，减少医患纠纷。
